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陈有信教授谈年龄相关性黄斑变性防治
2009-08-20 17:02:00 作者:眼科时讯 来源: 网友评论0
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  今天非常荣幸请到了北京协和医院的陈有信教授做客专家访谈间,跟网友们谈一谈关于老年黄斑变性这种可怕的眼病。

  随着科学的进步,大家对于眼睛的了解越来越清晰,对眼睛保护和眼部疾病的关注也越来越高,70年代我们最为熟知的是红眼病,80年代我们认识了白内障,90年代我们了解了青光眼,一个又一个的致盲性眼病得到了控制。现在,黄斑变性成了影响老年人眼睛健康的主要原因,但是大众对于这种疾病的认知非常有限,一方面不重视,另一方面在患病以后也不知该如何正确的就诊。今天非常高兴请到了陈有信教授做客专家访谈间,与网友们聊聊这种疾病的防治。

  首先请陈教授跟网友打个招呼。

  陈有信:各位网友,下午好!非常高兴跟各位网友见面。

  眼科时讯:>我简单给大家介绍一下陈有信教授。陈有信教授为北京协和医院眼科副主任,中华医学会眼科学分会秘书,中华医学会眼科学会青年委员会副主任委员、中国医师协会眼科医师分会委员兼总干事。重点研究各种常见及疑难眼底病的诊治,如各种眼底血管性疾患如糖尿病视网膜病变、视网膜中央静脉阻塞等的激光及手术治疗、息肉状脉络膜血管病变、视网膜血管瘤样增生等疾患的诊断及治疗、老年黄斑变性的光动力治疗、眼内肿瘤及眼底变性类疾病的诊治。近年开展了光动力学治疗为脉络膜新生血管的治疗提供了新的治疗手段,取得了很好的效果。

  

  年龄相关性黄斑变性将成为主要的致盲原因

 

  眼科时讯:访谈的开始,首先请陈教授给我们介绍一下,什么是老年黄斑变性,或者称为年龄相关性黄斑变性。

  陈有信:非常感谢眼科时讯提供这样一个平台,6月6日全国爱眼日越来越近,越来越多的人关注眼睛,我个人认为视觉功能是除了生命之外的人体第二重要功能,如果一个人的生活在黑暗中,不但自己生活不能自理,还要麻烦别人,痛苦是不可设想的,我们80%左右的信息是通过视觉器官,也就是眼睛获得的,如果在这个信息化社会失去视力,损失真是太大了。

  今天访谈的题目定为“老年黄斑变性(年龄相关性黄斑变性)”,这个题目非常好,刚才主持人介绍了,在20世纪80年代或者80年代之前,在中国经济相对落后的情况下,一些感染性疾病是比较多,像过去的沙眼,随着社会经济的发展,现在已经得到很好的控制。第二个就是青光眼和白内障,尤其是白内障,直到现在,白内障仍然是我们国家主要的眼部疾病,但是白内障的治疗这些年发展非常迅猛,我们称之为可预防盲或者可治愈盲,为什么这么说?因为只要我们去医院看病,有支付能力,眼睛的晶体是可以置换的,就可以把白内障患者的视觉提高很高。

  举个例子,人体的眼睛就像照相机,现在它的镜头是可以换的,但是底片,也就是视网膜现在还没有技术更换,比如像黄斑变性等眼底疾病,由于视网膜不能移植,治疗的手段还相对有限,所以年龄相关性黄斑变性逐渐成为主要的致盲原因,尤其在欧美国家。虽然我们国家年龄相关性黄斑变性目前还不是主要的致盲原因,但是我们应该未雨绸缪,预防非常关键,从现在开始就要很好的重视这个疾病。

  什么叫年龄相关性黄斑变性?顾名思义,跟年龄相关,随着年龄增加患病率逐年增加,有报告称,50岁以上人群的患病率有可能是百分之几,到了60岁、70岁、80岁,甚至到了百分之二十几、三十几,所以叫做年龄相关性黄斑变性。

  眼科时讯:您能解释一下黄斑在眼睛中的作用吗?

  陈有信:眼睛视网膜正中央有一个区域叫黄斑区,为什么叫黄斑区呢?因为这个区域里面含有很多叶黄素,叶黄素是黄色的,使得这个区域的颜色稍微有点发黄,尤其在病理上看,所以称作黄斑。

  黄斑中心区直径大约500微米,是人体最重要的一个视觉的功能部分。黄斑变性恰恰就是黄斑区中心或附近发生了变性性疾病,主要指的是出血、渗出、水肿、斑痕等。

  

  黄斑变性将给患者造成生理和心理的双重压力

 

  眼科时讯:如果发生黄斑变性以后这个人会产生哪些症状?危害是什么?

  陈有信:老年黄斑变性或者叫年龄相关性黄斑变性是西方致盲的主要原因,所以这个疾病是可以致盲的,最早的症状,很多患者是视物变形,突然看东西不直了,看人扭曲,视力下降。尤其像有些老年人喜欢看书,想看到那个字恰恰看不到,视觉中间出现了黑影,这个黑影跟出血、水肿面积有关系,如果面积很小,黑影的范围就小,如果出血的范围很大,或者水肿,斑痕范围很大,最终就失明,所以危害是非常大的。

  眼科时讯:失明以后可能对生活质量会造成很大影响。

  陈有信:在国外这方面的研究非常多,我们国内相对滞后一些,其实主要是因为我们国家经济还没有那么发达,现在更多的是关注白内障,而对老年黄斑变性关注的不是太多,其实这种疾病对生活质量的影响是非常大的。

  第一个,丧失生活自理能力,现在很多老年人学开车,但是60多岁得黄斑变性,不能开车了,如果子女不能帮助他,就更加困难,甚至上街都困难。在家里做菜,连调味品瓶上的标签都看不清,药盒上的字也看不清楚,早上起来倒牛奶也可能倒在桌子上,因为想看到的地方正好看不到。这方面我们曾经见到过。老年人本来就骨质疏松,容易摔跤骨折,因为看不清,就更容易摔跤和骨折。

  另外在心理上,像我们碰到一些高级知识分子,一辈子都看书,现在突然不能看了,心理上的失落感很强。有报道称,黄斑变性的老年人比没有黄斑变性的老年人抑郁症的患病率大大增加。

  所以我们很多年轻人不能体会到老年人患病后的那种痛苦,总觉得能吃能喝就行。这方面我要呼吁,做儿孙的或者子女的,要了解父母亲或者爷爷奶奶的视力健康,如果患了黄斑变性应该给他们更多的帮助,甚至心理上的帮助。

  

  年龄相关性黄斑变性亟待引起重视

 

  眼科时讯:通过陈教授的介绍,大家可以了解到年龄相关性黄斑变性带来的危害还是非常大的,您能不能谈一下这种病在我们国家现在的发病情况是怎么样的?是不是年龄越大越容易得?

  陈有信:在我们国家,就像糖尿病在上世纪六七十年代很少得,可是现在非常多,为什么?与生活方式有一定的关系,现在研究,跟饮食结构,吃蔬菜水果少有关,再加上不锻炼,肥胖等,发病率就高了。

  年龄相关性黄斑变性并不是西方特有的疾病,中国人也会得,我们有个研究非常著名,是在广东做的,90年代初年龄相关性黄斑变性大概3%-4%,到了1998年就到了8%-9%,相当于翻倍,所以这个问题必须引起大家重视,同样的人群当中随着生活水平的提高发病率增加了,而且中国的人口众多,很小的比例,乘上中国13亿人口,就是一个天文数字,所以年龄相关性黄斑变性的危害和对社会的影响是决不能忽视的。

  眼科时讯:并且随着我们国家社会老年化的加重,发病率也会增加。

  陈有信:当然,我们的生活水平提高了,医疗水平提高了,救治能力提高了,现在人口的平均寿命延长了,我们国家已经步入了一个老龄化社会,老年人占总人口比例大大增加。再加上黄斑变性的发病率又是在提高的,我相信老年黄斑变性患者的数字是逐年增加的。

  眼科时讯:发病率以及增长率如此高,大家的认知还是比较低的。

  陈有信:我写了一篇文章发表在《中华眼科杂志》,文章题目叫“年龄相关性黄斑变性的社会认知度亟待提高”,为什么要提这个?就像刚才谈到的,年龄相关性黄斑变性社会危害性很大,在西方国家是首要致盲原因,在欧洲、澳大利亚、美国,它占医疗的支出比重是相当大的,惊人的数字,所以必须引起高度重视。

  我们国家的人口数目多,黄斑变性又在每年逐步增加,所以必须高度重视,现在白内障可以治,可是年龄相关性黄斑变性难以解决,尤其到了中晚期,所以社会认知度必须提高。我们有一次随机在门诊调查了50个人,甚至连眼科的护士都说不清什么叫黄斑变性,它的危险因素有哪些,可想而知我们社会上普通百姓对于年龄相关性黄斑变性的认知度是很低的,你问他什么是白内障,知道,什么是青光眼,知道一些,什么是黄斑变性知道吗?不知道,所以我们呼吁要亟待提高,要加强宣传力度。

  眼科时讯:有没有年轻人也患病的,是不是相对比较少?

  陈有信:我们以前叫老年黄斑变性,后来发现50岁也有,或者45岁也会患病,但是他们不是老年人,所以现在才称为年龄相关性黄斑变性,并且发现他的发病年龄有年轻化的趋势,就像高血压和心梗,过去六七十岁的人得,现在四十多岁就心梗,和生活方式有一定的关系。

  但是如果说十几岁、二十岁出现黄斑区出血,我们一般不称作年龄相关性黄斑变性,国外叫特发性脉络膜新生血管形成,我们中国叫中心性渗出性脉络膜视网膜病变(简称“中渗”),它们的发病机制和年龄相关性黄斑变性不一样,年龄相关性黄斑变性跟衰老有一定的关系。

  眼科时讯:但是引起的危害是一样的。

  陈有信:影响视力,甚至致盲,这个是一样的,而且从治疗角度来说有也有很多的雷同之处。

  

  吸烟、高血脂是年龄相关性黄斑变性的肯定诱因

 

  眼科时讯:现在造成发病增长的原因有哪些?哪些人可能有这些疾病?

  陈有信:刚刚你问年龄相关性黄斑变性发病的原因,原因分两块。

  一方面,从05年开始,国外在研究基因和年龄相关性黄斑变性的关系,大概发现有两三个基因目前比较肯定跟黄斑变性有关系,所以说如果您得了黄斑变性,您的家人的患病几率就增高了,尤其上了40岁以上,应该一两年查眼底,这是有好处的。第二,年龄相关性黄斑变性跟种族有关系,白人确实比黄种人、黑色人种的发病率高一些。还有国外研究,女性比男性多。这些性别、种族、遗传,是我们改变不了的,是不可避免的因素。

  另一方面,也发现了几个重要的危险因素是可以改变的。第一,吸烟,现在社会节奏比较快,大家有时候为了缓解压力抽烟,但是如果你抽烟,黄斑变性患病的机率至少大一倍。第二个肥胖、高血脂,这也是比较肯定的。这几条可以通过改变生活方式来加以控制。还有,现在提倡均衡饮食,不是说整天吃蔬菜水果,也要吃肉,吃的品种要多,多就可以保证各种营养素都能够摄入,尤其要多吃蔬菜和水果,因为蔬菜、水果含有大量的叶绿素、玉米黄素、番茄红素、维生素C等,这类东西有抗氧化的功能。现在有一个理论,年龄相关性黄斑变性,就是因为过度氧化造成慢性的黄斑区细胞损伤。

  所以不吸烟,均衡饮食,多吃蔬菜水果,不要过于肥胖,没有高血脂,当然也要注意用眼保护,整天对着电脑荧光屏,或者对着比较强的光线,十几个小时坐着不动,一定是不好的,所以开电脑就像上一堂课,课间应该休息一下。

  

  有哪些方法可以早期发现年龄相关性黄斑变性

 

  眼科时讯:就是说我们可以通过调整生活方式,来减少疾病的发生。提到老年黄斑变性,您刚刚谈到有一些早期检查的方法,也提到高危人群要进行检查,有什么具体的方法呢?

  陈有信:最好是预防不得病,但是得了病就要早期发现,怎么样早期发现?首先,我们提倡定期的健康检查,尤其是定期做全面体检,体检不要只抽两管血就行了,全面体检包括眼睛的检查,可以直接观察眼底,眼睛是唯一能够直视下看到血管的器官,可以看到血管的形态,可以看到黄斑,都可以看得很清楚。所以建议定期做健康体检,定期查眼底,这是早期发现的方法。

  第二,通过自己检测,及时发现视物模糊、视物变形等症状。可以经常交替把眼睛闭起来,看看两个眼的视觉是不是一样的,有的人比较马虎,一只眼睛视力1.5、一只视力0.1,眼底已经出血了,直到体检才发现。但如果能早点把一只眼睛闭一下,就会发现睁开的那只眼睛怎么看不清楚了,所以经常自己双眼交替闭起来看一看,这是一种方法。

  第三,还有一种表格检测方法,叫阿姆斯勒表,一种是黑的背景、白的方格,一种是白的背景、黑的方格,可以盯着方格看,看直线是不是直的,有没有弯曲,有没有哪个方格发雾、发暗,如果有上面的情况就是黄斑有问题的表现,尽快到医院去检查。(见下图)

 
 
阿姆斯勒表

   当然也有仪器的检查,比如现在有眼底镜检查、有眼底照相检查,我们有眼底OCT的检查等等,这些都可以早期发现疾病。

  眼科时讯:有的人是高度近视度,这种情况会不会容易发展成老年黄斑变性?

  陈有信:老年黄斑变性是一个独立的疾病,但是现在在眼科常见的有三四个病种,也可以引起眼底出血,引起黄斑区水肿,形成斑痕,其中的一个病种就是高度近视。当然一般老百姓很难鉴别,但是有经验的医生应该能够鉴别开,因为高度近视一般出血范围比较小,而老年黄斑变性出血范围很大,出血量也比较多,形成的机化增殖膜也比较大。但是高度近视本身的也有危害,可以引起黄斑区萎缩,而且往往对视网膜损害也很大。

  眼科时讯:这两个其实没有什么关系。

  陈有信:关系不太大,但是造成的危害是差不多的。

  

  光动力疗法带来了黄斑变性治疗的春天

 

  眼科时讯:我们前面谈到了早期发现,以及鉴别的问题,接下来可能大家比较关心的就是现在年龄相关性黄斑变性能不能治好,现在有什么治疗方法呢?

  陈有信:过去没有好的治疗方法,但探索的脚步一刻也没停止,上世纪80年代探索出激光治疗,黄斑变性原本会致盲,通过激光治疗视力可以保持到0.1或者0.2或者0.05,总比失明好。那激光最大的危害是什么?激光是热烧伤,眉毛胡子一把抓,把正常组织和渗出的血管全部烧了,但是当时也只有这种办法。

  到了90年代出现了一种造影,叫吲哚青绿血管造影,这个血管造影就像一个“探雷器”,可以找到增生血管的根部,我们称作滋养血管,如果滋养血管不在黄斑区的正中央,我们就会连根斩断,把滋养血管摧毁、消灭,没有了滋生血管,新生血管就萎缩了。但是如果滋养血管最好在黄斑区的正中央,损害也是比较大的。

  到了90年代末,出现了TTT,叫经瞳孔温热疗法,相当于理疗,黄斑区不能用热激光来做,那就把温度稍微提高,5到10度,激发一些热休克蛋白的保护,这样周围的正常组织得到了保护,而新生血管慢慢被摧毁,这样又更进一步保护正常的组织,使得新生血管慢慢萎缩,消除渗出水肿,这又是一大进步。

  接着到了2000以后,我在07年写了一篇文章,叫《脉络膜新生血管治疗的春天》,我为什么说春天到了,其中最大的一个标志就是2004年4月美国FDA批准了维速达尔光动力疗法,这是一个里程碑,这使得我们医生有可能突破禁区,黄斑过去是一个禁区,过去看到黄斑病只有四个字“束手无策”,因为我们用激光治疗,视力也是损失的一塌糊涂,就没有意义了。

  现在出现光动力疗法,可以选择性的破坏异常新生血管。异常血管就好比假冒伪劣的“自来水管”,一定会破裂、会渗出、会漏血液,现在我们可以把这个假冒伪劣的“自来水管”封闭掉,而周围的组织没有损害。什么叫光动力疗法呢?就是一种把光敏剂通过静脉血管打入人体,光敏剂进入血管以后,循环到眼部,然后用特殊的激光照射,这种激光不产生任何热量,叫冷激光,或者叫非热能激光,当这种激光和我们新生血管中的光敏剂分子接触以后共同作用产生光化学作用,使得血管封闭,最后产生血管栓塞,这个方法虽然比较贵一些,但是总比没有办法好,让我们有办法能够治疗。我们经常开玩笑,视力丧失了是无价的,但是钱不管多少,只要能治好这个病,总是一个方法,所以我们很幸福,现在2000年以后的患者,在不幸当中又有了一份幸运,就是因为有了光动力疗法。

  

  选择治疗方法前一定要弄清楚病情

 

  眼科时讯:谈到疾病的治疗上还是有一些突破和进展的,也取得了比较好的疗效,对于现在黄斑变性治疗上有没有存在哪些问题呢?比如现在我们疾病都在强调规范治疗。

  陈有信:刚才说的比较简单,虽然现在我们有新的治疗方法,但是这中间有一定的差别,不同的大夫可能得到不同的结果,为什么?最重要的是适应症的掌握,黄斑变性比较专业和复杂,大家要想了解的话,我个人网站上有一些文章,大家可以去看。

  首先要诊断清楚,弄清楚你的疾病是老年黄斑变性,还是视网膜病变,还是视网膜血管增生,这个治疗之前必须要确定,另外要弄清楚是晚期还是早期,同时黄斑变性也有干性和湿性之分。所谓的干性黄斑变性,就是眼底还没有新生血管,也没有出血、水肿以及斑痕形成,只是黄斑区出现了一些黄色点状沉着物。但干性黄斑变性可以发展成湿性的。所谓湿性就是黄斑区已经有出血、渗出、水肿或瘢痕形成了,而且湿性中也有分早期刚刚出血的,和已经完全斑痕的,又不一样了,所以治疗前一定要搞清楚诊断。

  眼科时讯:所以说我们在选择就诊医院、就诊医生的时候需要多注意一些。

  陈有信:在任何一种治疗方法之前,确实要弄清楚病情,另外,作为患者,也必须问清楚,不要盲目治疗,因为治疗不当有可能会加重损伤。现在网络很发达,比如在百度上一搜就什么都搜到了,什么叫年龄相关性黄斑变性,我想网络上也是有的。另外哪里可以治疗、怎么治疗,都要先弄清楚。所以在治疗之前做点功课有好处,不要轻信一家之言,有的地方称包治黄斑变性肯定是不可信的。

  眼科时讯:大家可以去陈教授的个人网站上去看一看。下面我们看一些网友的问题吧。

  陈有信教授对于现场网友问题的回答

  网友:母亲两年前有黄斑变性,当时做了一次光动力治疗,效果不错,病情没有发展,觉得挺好,就没有进行第二次治疗,但是去年开始视力又开始下降了,是以后一下降就做,还是怎么样?

  陈有信:这是一个非常大的问题,是一个哲学命题,因为人的衰老现在是没法控制的,年龄相关性黄斑变性其实是衰老过程中的一个疾病,和衰老相关,所以确实没有一个办法可以彻底根治,我们现在治疗的办法还是治表不治本的,所以就有可能存在着一次治疗、二次治疗、三次治疗,在国外第一年平均做三次,第二年做两次,第三年做一次,但是国外最大的好处是治疗可以纳入医疗保险。所以不要期望治疗一次就万事大吉,这是不正确的,一定要经常复查,因为可能第一次“敌人”没有打死,第二,即使打死了新的“敌人”又出来了,所以必须定期复查,看再需要怎么治疗。

  网友:我母亲几年前感觉眼前有黑影晃动,经检查是白内障,但是因为黄斑变性,是不是就不能手术?

  陈有信:如果是黄斑变性到了晚期,确实没有什么办法,但是白内障还是应该治疗的,为什么?因为黄斑变性主要是中心视力的丧失,做了白内障治疗以后可能周边的视力稍微好一些,所以我的病人如果该做白内障的时候我还给他做,视力稍微提高一点也是好的。

  网友:我母亲得黄斑变性三年了,最初是左眼,今年右眼黄斑变性也严重,视力急剧下降,每年春季都按照北京一所医院开的中药服用,基本没有效果,请问能进行光动力手术吗?

  陈有信:首先第一点,要确诊,有些基层医院因为设备限制、经验不多,可能出现误诊。所以建议去大医院要确诊是不是黄斑变性,弄清楚是干性的,还是湿性的;第二,黄斑变性确实有双眼的倾向,双眼可以一前一后,右眼得了左眼也完全有可能得,仅仅服用中药有可能不够,尤其一些经验不太丰富的中医,还是应该采取一些其他的方法。

  网友:我是高度近视,双眼500左右,最近感觉视力有些下降,有时候感觉有黑影,不知道有没有严重的问题,这种是不是需要去医院检查?

  陈有信:高度近视眼的人,我们一般认为是600度以上称之为高度近视,500度还不叫高度近视,但是500度也是蛮高的,即使四五百度的人有时候也可以得病理性近视。所以眼睛前面如果有黑影飘动,有可能是玻璃体浑浊,我还是建议定期去医院查查眼底,查查周边视网膜,有没有变性区,甚至有的患者有裂口,所以高度近视的患者,建议定期查查眼底。

  陈有信教授对网友们的建议以及出诊时间

  主持人:时间差不多了,最后请陈有信教授对我们的网友提一些建议,另外介绍一下自己的出诊时间。

  陈有信:无论是患者自己,还是患者的亲友,或者感兴趣的正常人,都要提高对老年黄斑变性的认识,这个疾病是越来越常见的,所以国家必须引起高度重视,尤其家里有父母年龄比较大的,或者是爷爷奶奶年龄比较大的,要让他们经常去查查眼底,希望早期发现,尤其60岁以上,发病率可能会高,所以必须提高认识。

  第二点,一旦发现自己有视物变形或者眼前有黑影,经常左右眼交替闭起来看一看,发现这些症状的时候尽快到比较大的、有资质的医院进行检查,有的时候不光是眼底镜检查,还要有仪器设备的检查,以期早期发现。

  如果发现是干性的老年黄斑变性,我们的建议是多吃蔬菜、水果,出门太阳大要戴墨镜,戒烟,少吃油腻食物,保持合适的体重,还要补充叶黄素,这是美国进行大规模的试验证明的,如果你补充叶黄素、微量元素、维生素,可以使相当一部分的人不向晚期发展。对于湿性的老年黄斑变性,要到正规医院采取一些现代科技方法进行正规的检查和治疗,比如光动力疗法。除此之外,可以结合一些抗血管生成药物,往玻璃体腔里注药,现在比较推崇联合疗法,所以要多管齐下,往往一种治疗方法是不够的,各种方法都有自己的优点和缺点,互为补充,这样达到最佳的效果。

  这里我想强调,很多老年人自己行动不便,只有做儿女的来尽孝心,他们信息也不灵通,也不知道这个病能不能治。今天我告诉大家,这个病能治,所以一定要告诉你的家人,有的人觉得老年黄斑变性不可以治,反正已经年龄大了,不要看书了,这是极端错误的,老年人也要生活质量,看不见是很痛苦的,生活质量大大降低。黄斑变性一定能够治疗,只要各种方法配合得当,是可以保持您视力的稳定的,这一点是有信心的。

  我本人在北京协和医院眼科工作,每个星期一、二、三上午在北京协和医院出门诊,大家可以在这个时间来找我。

  眼科时讯:今天的访谈就到此结束,非常感谢各位网友的关注,以及陈有信教授的光临指导,如果大家有什么具体的问题,一方面可以登录陈有信教授个人的网站进行提问,另外,也可以去北京协和医院找陈教授。谢谢!

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